| 学 院 |
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班级 |
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| 学 号 |
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姓名 |
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联系电话 |
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| 外出起止时间 |
月_ _ 日__ 时 至 月_ _ 日__ 时 |
| 目的地 |
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交通工具（填写具体车次、座位号） |
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| 外出事由 |
申请人签字： 年 月 日 |
| 班主任/辅导员意见 |
签字： 年 月 日 |
| 学院意见 |
签字（盖章）： 年 月 日 |
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说明：1.本表一式两份，一份交学院学工办存档，一份学生本人持有，作为出入校门凭证；学生回校后，应及时将本表交给学院学工办作为销假凭据；2.学生外出目的地在娄底市区内的，履行正常请假手续，无需使用本表。
6165cc金沙总站检测中心疫情防控期间学生外出娄底申请表.doc